江苏保监局关于印发《江苏省保险公司分支机构城乡居民大病保险服务基本规范（试行）》的通知

苏州分局，各保险公司省级分公司、各保险行业协会：

为加强和改进商业保险机构经营大病保险服务水平，推动保险公司分支机构提升经营大病保险的专业化和规范化程度，在深入调研的基础上，我局制定了《江苏省保险公司分支机构城乡居民大病保险基本服务规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

江苏保监局

2013年12月30日

江苏省保险公司分支机构城乡居民大病保险服务基本规范（试行）

第一章 总则

第一条  为规范江苏省保险公司分支机构城乡居民大病保险服务活动，保护大病保险参保群众合法权益，根据《中华人民共和国保险法》、《人身保险业务基本服务规定》（保监会令〔2010〕4号）、《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》（保监发〔2013〕19号），制定本规范。

第二条  保险公司分支机构开展城乡居民大病保险业务过程中，在服务能力建设、理赔结报、客户服务、医疗行为监管、档案管理等方面工作应当符合本规范的要求。

第二章 服务能力建设

第三条  保险公司分支机构应当根据被保险人居住和就医分布情况，在开展大病保险业务的地区建立服务网点并组建大病保险专业服务队伍，为参保群众提供大病保险服务。

服务网点可设在保险公司分支机构营业场所内，利用现有机构、网络及人员提供服务；也可设在城乡居民基本医保经办机构或者定点医疗机构内，与基本医保经办机构实行合署办公。

服务网点应当设置醒目的大病保险服务标识牌，对服务的内容、流程及监督电话等进行公示，并设置投诉意见箱或者意见簿。

第四条 保险公司分支机构应当根据大病保险项目的服务和管理需要，在充分发挥自身已有队伍的基础上，配置大病保险专属服务队伍。每个县级统筹区的大病保险专业服务队伍应包含2名以上医学、财务统计及计算机专业本科学历以上背景的核心工作人员。其中医学背景人员应具有3-5年临床经验或者具备执业医师资格，专业服务核心人员岗位职能必须互相独立、牵制以防止串谋舞弊。负责政策宣导、简单巡访探视等工作的专管员，可以适当放松要求，但应建立严格的学习培训和考核制度，确保其能敬业爱岗。大病保险专业服务队伍总人数应按照每15万参保人配备1-1.5名服务人员。不断提高信息化水平，在有效防范风险的基础上，及时调整人力配备。

第五条  保险公司分支机构应有效部署大病保险信息系统，实现与基本医疗保险信息系统、定点医院管理信息系统无缝对接，交换的信息应包括但不限于：参保人姓名、医保卡号或身份证号、医院名称、疾病代码、诊疗信息、医药费用明细（包括医疗总费用、政策范围内费用、统筹支付费用、个人自费费用）。

保险公司分支机构应协助基本医保经办部门核对参保人员信息，确保参保人姓名、医保卡号或身份证号、联系方式等基本信息的准确性和完整性。

保险公司分支机构应持续关注大病保险信息系统运行情况，定期向上级机构提交改进大病保险信息系统的建议。

第六条  保险公司分支机构应根据当地基本医保部门提供的近3年的历史经验数据，科学、合理地测算城乡居民大病保险保障方案，测算时应考虑以下因素：大病范围补偿人数增长率及平均增长率、大病范围自付总额增长率与平均增长率、医疗费用预期增长率、转外就医影响因素、新生儿出生率、参保人群死亡率。保险公司分支机构应建立大病保险数据分析制度，逐月跟踪大病保险赔付情况与测算模型的吻合程度，并不断改进大病保险测算的方法和工具以提高测算的科学性和有效性。

第七条  保险公司分支机构应根据大病保险项目实际需要配备车辆，统筹区域为主城区的大病保险项目原则上不配车，主城区工作用车应当采用社会化提供；地域较广的县区级统筹地区配备的大病保险专用车辆配备应采用总价在10万以下的经济型轿车，并喷涂“××县（区）大病保险工作专用车”统一标识，作为大病保险理赔调查专用车辆，建立行车记录制度，防止车辆被挪作他用。

第八条  保险公司分支机构应制定完善的业务、财务、风险管理等管理制度。

制定规范科学的业务处理流程，包括协议签署、承保、续保、保全、医疗核查、理赔、投诉处理等。

制定公开透明、科学合理的独立核算财务管理制度，确保对大病保险业务实行独立核算，大病保险项目应当建立独立帐套，单独归集成本费用，接受财政和审计部门监督，适时向社会公开大病保险承办成本。

制定严格的风险管理制度，对潜在的医疗费用风险进行严格管控，确保大病保险资金使用安全、高效。

制定服务质量考核评价制度，建立以投保人和被保险人满意度为核心的大病保险服务评价体系和内部责任追究制度。

第三章  理赔结报服务标准

第九条  保险公司分支机构大病保险理赔服务应与当地基本医疗保险补偿服务有效衔接，为参保群众提供“一站式”出院即时结报等服务。

对于异地就医、无法实现出院即时结报的，保险公司分支机构应充分发挥系统网络优势，提供异地结报服务。

第十条  实行“一站式”出院即时结报的，保险公司分支机构应与基本医保经办机构密切配合，为定点医疗机构提供优质高效的支付服务，服务标准应与基本医疗保险制度要求保持一致。

第十一条  参保群众在当地或异地保险公司分支机构网点申请理赔的，工作人员应一次性告知需要提供的理赔资料，并在理赔资料齐全之日起10个工作日内做出核定；情形复杂的，原则上应当在20日内做出核定。做出核定结论后，应当在2个工作日内通知申请人确认，申请人无异议的，应当在3个工作日内完成支付。理赔款支付应主要通过转账方式，对于申请人坚持现金支付方式的，应提供现金支付服务。

第四章  客户服务要求

第十二条  保险公司分支机构应采用公告、网络等方式向社会公众公布本公司经营城乡居民大病保险的保障责任、服务内容、服务咨询和理赔报案电话，做出服务承诺并严格履行，切实维护好被保险人的合法权益。

第十三条  保险公司分支机构应当建立完善的大病保险业务投诉处理机制。

保险公司分支机构应当自受理投诉之日起10个工作日内向投诉人做出明确答复。由于特殊原因无法按时答复的，保险公司应当及时向投诉人反馈进展情况，并在30个工作日内向投诉人做出明确答复。向投诉人的答复应当经过认真客观调查后做出，答复方式可以采用书面、电话、电子邮件等方式，但是应与投诉人确认其收到答复，其中采用电话答复方式的应当录音。

第十四条  保险公司分支机构应当建立大病保险回访制度。保险公司分支机构应当设立专门岗位负责大病保险业务的咨询及客户回访，条件具备的应该由省级分公司的呼叫中心统一进行回访。保险公司分支机构应当在赔付义务履行后30日内，对获得大病保险赔付的参保群众进行电话回访，并记录回访情况，回访比例应不低于30%。保险公司分支机构应当在参保人获取赔款时告知参保人保险公司可能要进行电话回访。回访应当包括但不限于以下内容：

（一）确认参保人身份（确认参保人的姓名、医保卡号）；

（二）确认参保人所住医院以及大致住院期间，对医疗机构诊疗水平满意程度；

（三）确认受访人实际住院花费及自付部分金额。

回访录音保存时间不得少于5年。

第五章   医疗监督管理

第十五条  保险公司分支机构应当在基本医保主管部门的授权或联合工作模式下，通过医疗巡查、驻院监督、病案评估、以及优化支付方式等方式，积极开展合理的医疗费用管控。

第十六条  保险公司分支机构应加强与当地政府相关部门的沟通协调，协助制定大病医疗服务评价考核标准和建立大病保险定点医疗机构评审机制，配合做好医疗行为监管。

第十七条  保险公司分支机构在大病保险赔付核查中，应严格按照当地有关政策规定及保险合同约定对医疗费用支出的合理性进行全面审核，剔除不合理部分；对疑难案件，应建立医疗专家评审制度，控制道德风险和超额赔付；对冒名就医、挂床住院、过度医疗等违规问题应通报投保人和政府有关部门，并提出相关整改建议。

第十八条  保险公司分支机构应在基本医保主管部门的指导下，建立综合住院率、综合住院次均费用、综合住院自费率等量化考核方案。

第六章  档案管理

第十九条  保险公司分支机构应依据保险法及有关档案管理法律法规做好大病保险档案管理。建立大病保险业务、财务、医疗审核档案管理制度，设置专门场所，配备专门人员，加强档案保密工作及日常管理工作。赔付档案的管理应采取“一人一档”，建立档案索引以便于查阅。

第七章  其他方面

第二十条  经营大病保险的保险公司分支应建立大病保险业务统计分析制度，按月度或按季度做好当地大病保险运行情况分析及对未来的预测，拟采取的管理措施等。

第二十一条  保险公司省级分公司应及时汇总、分析保险公司分支机构大病保险经营情况，根据大病保险实际经营成果修正大病保险精算模型，确保大病保险长期、稳定、健康发展。

第二十二条  保险公司分支机构应协同政府相关部门做好大病保险政策宣传工作。在宣传大病保险时不得减少或夸大保障责任，不得强制搭售其他商业保险产品。

第二十三条  保险公司分支机构应积极配合、主动接受当地财政、审计等政府部门的监督检查。

第二十四条 保险公司分支机构应创造条件，逐步为被保险人提供健康档案管理、风险评估、健康干预等全流程服务，努力提高客户健康水平，降低疾病发生率。

第二十五条  保险公司分支机构应建立省市县专业健康险管理机构或者部门，确保本规范的各项规定落到实处。

第二十六条  本规范自印发之日起执行。