关于印发嘉峪关市城市低保人员医疗保险实施办法的通知

各委、办、局，在嘉各单位：

    《嘉峪关市城市低保人员医疗保险实施办法》已经市政府同意，现予印发，请认真遵照执行。

    二00六年十二月一日

嘉峪关市城市低保人员医疗保险实施办法

    第一章 总 则

    第一条  为进一步完善医疗保险体系，保障本市低保人员的基本生活，提高其健康水平，维护社会稳定，促进社会进步，根据《甘肃省城市低保人员医疗保险试行办法》，结合我市实际，制定本办法。

    第二条 城市低保人员医疗保险，是以政府补助、个人缴纳、医疗单位减免、社会互助相结合的方针，以大病（住院）统筹为主的社会合作医疗制度，要实现多层次、广覆盖、循序渐进和稳步发展。

    第三条 实施城市低保人员医疗保险应遵循的原则：

    （一）自愿参加，多方筹资。

    （二）以收定支，收支平衡。

    （三）保障重点，逐步提高。

    （四）公开公正，强化监督。

    第四条 市劳动和社会保障局是城市低保人员医疗保险的主管部门，市医疗保险服务中心是城市低保人员医疗保险经办机构。

    第二章 参保范围和对象

    第五条 本办法适用于由市民政局确认享受城市居民最低生活保障待遇以及未参加基本医疗保险的城市低保人员。

    第六条 城市低保人员以家庭为单位缴纳个人医疗保险金。

    第三章 基金筹集

    第七条 城市低保人员医疗保险统筹基金组成：

    （一）省财政补助资金。

    （二）市财政补助资金。

    （三）参保人员个人缴费。

    （四）社会捐助资金。

    （五）医疗保险统筹基金利息等。

    第八条 省财政按每人每年50元的标准予以补助，市财政按每人每年40元的标准予以补助，城市低保人员按每人每年10元的标准缴纳医疗保险金。

    第九条 各级财政补助由市财政局在规定时间将城市低保人员医疗保险补助金足额统一拨至财政局城市低保人员医疗保险财政专户，由市医疗保险服务中心统一管理，实行专款专用。

    第十条 市财政局、民政局、劳动和社会保障局负责城市低保人员个人缴纳部分的收缴，在规定时间统一交至财政局城市低保人员医疗保险财政专户，市医疗保险服务中心要为参保个人开具财政统一印制的专用凭证，城市低保人员医疗保险实行统一管理，专款专用。

    第十一条 由民政局认定的城市一、二类低保人员的个人缴费部分，由民政局负责从城市医疗救助资金中代缴，市医疗保险服务中心要为民政局开具财政统一印制的专用凭证。

    第十二条 根据城市低保人员医疗保险运行情况可适时调整。

    第十三条 参加医疗保险的城市低保人员免缴有关《医疗保险卡》、《城市低保人员医疗保险手册》等各种帐册工本、手续费用。

    第十四条 参加医疗保险的城市低保人员自财政资金到位，同时个人缴费后次月起可享受医疗保险相关待遇。

    第十五条 城市低保人员到劳动和社会保障局指定的定点医疗机构就医，可享受民政、卫生部门规定的有关医疗救助政策。

    第四章 基金的管理和使用

    第十六条 城市低保人员医疗保险基金分大病（住院）统筹医疗基金、个人账户和风险基金三部分。大病（住院）统筹基金主要用于参保人员因病住院发生的医疗费用报销；个人账户按年15元设立，主要用于支付参保人员门诊医疗、购药及住院个人应承担的部分医疗费用；风险基金按总基金的 5％设立，主要用于弥补大病（住院）统筹基金超支部分。

    第十七条 享受医疗保险的城市低保人员住院费起付标准依据医疗机构级别的不同分别为150元、300元、400元，在不同的医疗机构就医可按以下比例给予核销，全年累计核销金额不得超过5000元。

    （一）在定点的社区医疗机构住院其住院费起付标准为150元，按以下比例给予核销：

    1、 住院费151元--2000元，按30%核销；

    2、 住院费2001元--4000元，按40%核销；

    3、 住院费4001元以上的，按50%核销。

    （二）在定点的二、三级医院住院其住院费起付标准为300元，按下列比例给予核销：

    1、 住院费301元--2000元，按30%核销；

    2、 住院费2001元--4000元，按40%核销；

    3、 住院费4001元以上的，按50%核销。

    （三）对外转诊在异地县级以上国家公立的定点医疗机构住院其住院费起付标准为400元，按下列比例给予核销：

    1、 住院费401元--2000元，按25%核销；

    2、 住院费2001元--4000元，按35%核销；

    3、 住院费4001元以上的，按45%核销。

    第十八条 参保人员因病需要住院的，应持本人《身份证》、城市低保人员《医疗保险卡》、《城市低保人员医疗保险手册》到市劳动和社会保障局确定的定点医疗机构就诊治疗。

    第十九条 参加医疗保险的城市低保人员因病确需转诊住院治疗的由嘉峪关市二、三级定点医院组织会诊、院长批准，医院出具对外转诊申批表、诊断书，报市医疗保险服务中心审批后可办理转院手续。

    第二十条 低保人员享受医疗核销后，个人承担的医疗费用仍然过重的，由市民政局按照《嘉峪关市城市医疗救助暂行办法》给予医疗救助。

    第五章 工作职责

    第二十一条 市劳动和社会保障局、财政局、卫生局、民政局、审计局和监察局等部门共同负责城市低保人员医疗保险政策的制定、低保人员医疗保险基金监督检查、疑难问题处理等工作，其主要职责为：

    （一）市劳动和社会保障局负责城市低保人员医疗保险的综合管理工作。

    （二）市财政局会同相关部门制定城市低保人员医疗保险基金管理办法，确保政府补助资金的及时到位和医疗保险基金的安全运行。

    （三）市民政局负责对低保人员资格确认、城市低保人员超过规定最高标准以上费用的医疗救助工作。

    （四）市卫生局配合相关部门制定有关具体规定，落实医疗机构对参保人员的医疗费用减免政策等。

    （五）市审计局、监察局负责医疗保险基金的审计监督工作。

    第六章 组织实施

    第二十二条 嘉峪关市医疗保险服务中心是具体负责城市低保人员医疗保险的组织实施工作，其主要职责为：

    （一）负责城市低保人员医疗保险手续的办理、变更和终结。

    （二）负责城市低保人员医疗保险基金的征缴、支付、结算、核算及统计等工作。

    （三）负责参保人员个人医疗账户建立，负责个人账户资金的计入，负责同医疗保险定点机构签订医疗保险服务协议。

    （四）接受有关部门及参保人员的监督。

    第二十三条 参加城市低保人员医疗保险的人员，要按时足额缴纳医疗保险金，不得无故拖欠，对拒缴、逾期不缴纳医疗保险金的，从欠缴次月起，停止享受医疗保险待遇，发生的住院医疗费用不予核销。超过缴费期限需续交的，按日加收欠缴额2‰的滞纳金，滞纳金并入城市低保人员医疗保险基金。

    第二十四条 市医疗保险服务中心为参加城市低保人员医疗保险的本人及家庭成员建立个人账户。个人账户的本金和利息归参保人个人所有，不得转借他人，可以累计结转使用。

    第二十五条 市民政局要准确无误提供已确认的低保人员名单。

    第二十六条 市民政局及时提供脱离低保关系及死亡低保人员的名单，市医疗保险服务中心根据民政局提供的名单及时处理医疗保险事宜。

    第二十七条 定点医疗机构要对参加医疗保险的城市低保人员提供优质服务，参加医疗保险的城市低保人员在住院期间发生的住院医疗费用要按规定支付给医院个人应承担的医疗费，其余部分由定点医疗机构记帐，按规定时间到市医疗保险服务中心核销。

    第二十八条 参加医疗保险的城市低保人员和定点医疗机构要严格执行《甘肃省基本医疗保险药品目录》、《甘肃省基本医疗保险诊疗项目》、《甘肃省基本医疗保险医疗服务设施和支付标准》三个目录，目录以外的住院医疗费用市医疗保险服务中心不予核销。

    第二十九条 参加医疗保险的城市低保人员因故死亡后，家庭成员持死亡证明及相关材料，到市医疗保险服务中心办理注销手续，其个人帐户结余资金依法继承。

    第七章 基金监管

    第三十条 城市低保人员医疗保险基金实行统一管理、设立财政专户、专款专用、不得挤占挪用。

    第三十一条 市劳动和社会保障局、财政局、民政局、卫生局、审计局、监察局等部门共同负责对城市低保人员医疗保险基金的监督检查。

    第三十二条 对城市低保人员医疗保险基金收支、核销及定点医疗机构服务中的违法违规行为，城市低保人员可进行举报，有关部门在接到举报后及时进行调查，并按照相关规定予以处理。

    第三十三条 参保人员有下列情形之一者不属于城市低保人员医疗保险金支付范围：

    （一）不能提供有效收据或有效原始证明的；

    （二）超出《甘肃省基本医疗保险药品目录》、《甘肃省基本医疗保险诊疗项目》、《甘肃省基本医疗保险医疗服务设施和支付标准》 “三个目录”范围的费用；

    （三）因违法犯罪、交通肇事、打架斗殴、吸毒、自杀、自残、酗酒和赌博等行为致伤发生的医疗费用。

    第三十四条 参保人员提供虚假证明或伪造医疗发票等违规行为，一经发现，取消本人的参保资格，追回已经报销的全部费用。

    第八章 附 则

    第三十五条 本办法未尽事宜按有关规定执行。

    第三十六条 本办法由嘉峪关市劳动和社会保障局负责解释。

    第三十七条  本办法自2006年12月1日起施行。